Острый инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — это развитие некроза (омертвения) сердечной мышцы из-за остро возникшей недостаточности кровотока, при которой нарушается доставка кислорода к сердцу.
Инфаркт миокарда является одной из наиболее острых клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Мужчины болеют инфарктом миокарда значительно чаще, чем женщины. Эта закономерность особенно выражена в молодом и среднем возрасте. Инфаркты у женщин случаются в среднем на 10-15 лет позже по сравнению с мужчинами. Это может быть связано с более поздним развитием атеросклероза под влиянием защитного действия женских половых гормонов (эстрогенов) и меньшим распространением вредных привычек среди женщин. Заболеваемость инфарктом миокарда значительно увеличивается с возрастом.
Факторы риска развития инфаркта миокарда делятся на три группы:
1.Факторы, которые можно скорректировать или устранить: курение, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, артериальная гипертензия.
2. Факторы, которые хуже поддаются коррекции: сахарный диабет, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (иначе их называют «хорошим холестерином»), ожирение, менопауза и постменопауза, употребление алкоголя, стресс, питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров, высокое содержание в крови липопротеина, высокий уровень гомоцистеина.
3.Факторы, которые нельзя скорректировать или устранить: пожилой возраст, мужской пол, наследственность — раннее развитие инфаркта миокарда у родителей или кровных родственников до 55 лет.
Симптомы инфаркта миокарда:
Симптоматика инфаркта миокарда зависит от периода развития заболевания: прединфарктного, острейшего, острого, подострого и постинфарктного.
Прединфарктный период инфаркта миокарда.
В прединфарктном периоде могут возникать кардиальные (касаются работы сердца) и некардиальные симптомы. К кардиальным сиптомам относятся: боли за грудиной, одышка, сердцебиения, аритмии. К некардиальным — слабость, потливость, головокружения, ощущение тяжести и боли в области желудка (в эпигастрии). В прединфарктном периоде могут наблюдаться только некардиальные симптомы при наличии аритмии и одышки (или без), но сам период проходит без болевых ощущений..
Острейший период инфаркта миокарда. Болевой синдром — самый характерный симптом острейшего периода типичного инфаркта миокарда. У большинства пациентов наблюдаются чрезвычайно интенсивные боли сжимающего, давящего характера. Больные сравнивают давление с обручем или железными клещами, или с тяжёлой плитой, лежащей на груди. Могут ощущаться интенсивные жгучие или кинжальные боли. Болезненные ощущения сильнее, чем при обычном приступе стенокардии. Их интенсивность зависит от размера инфаркта миокарда и возраста больного. Тяжёлый и длительный приступ боли чаще наблюдается при обширных инфарктах. Нужно отметить, что слабо выраженные боли при инфаркте миокарда могут у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с сахарным диабетом из-за повреждения вегетативной нервной системы и снижения болевой чувствительности.
Локализация боли:
— за грудиной (чаще всего);
— часто распространяется на прекордиальную зону (слева от края грудины) или на всю переднюю поверхность грудной клетки;
— в загрудинной области и справа от края грудины;
— в подложечной области (эпигастрии).
При осмотре больного кожные покровы бледные, повышена их влажность, отмечается цианоз (посинение) губ, ушей, носа, пространств под ногтями. Может наблюдаться небольшое увеличение частоты дыхания. Часто наблюдается учащение пульса до 90-100 ударов в минуту, однако в начале болевого приступа может возникать непродолжительное урежение ритма сердца (брадикардия), пульс может быть аритмичным.
Боль часто иррадиирует (распространяется) в другие части тела, как правило в левую руку, иногда в обе, иногда появляется ощущение сильной сжимающей боли в запястьях (симптом «наручников», «браслетов»). Реже отдаёт в левое плечо, левую лопатку, область между лопаток, шею, нижнюю челюсть, ухо, глотку. Совсем редко в правую руку и другие части тела. Возможны случаи, когда боль воспринимается больным преимущественно в зоне иррадиации, что затрудняет диагностику.
Для инфаркта очень характерен волнообразный характер боли в области сердца. Боль постепенно нарастает, усиливается, иногда становится невыносимой, затем её интенсивность несколько снижается. Однако вскоре боль снова нарастает и становится ещё сильнее. В среднем боли продолжаются несколько десятков минут (всегда больше 20-30 минут), иногда несколько часов, в некоторых случаях в течение одних-двух суток.
Во время приступа интенсивной боли при очень сильном возбуждении могут появляться галлюцинации.
В отдельных случаях боль в области сердца может быть не очень интенсивной или даже отсутствовать совсем. У таких больных развиваются атипичные формы инфаркта миокарда, когда на первый план выступает не болевой приступ, а другие проявления.
Острый период инфаркта миокарда. В остром периоде окончательно формируется очаг некроза, боль обычно к этому моменту исчезает. Если боль сохраняется, то это может быть связано с расширением зоны инфаркта. Пульс учащённый, артериальное давление снижается.
Атипичные формы инфаркта миокарда. В ряде случаев могут возникать атипичные формы инфаркта миокарда. Они формируются из-за пожилого возраста, развитие инфаркта на фоне тяжело протекающей артериальной гипертензии или сердечной недостаточности, а также у тех, кто уже перенёс инфаркт ранее. Другими факторами являются: повышение порога болевой чувствительности, поражение вегетативной нервной системы с иннервацией (переходом от очага заболевании) боли в сердце (к примеру, при сахарном диабете или у больных алкоголизмом). Симптомы зависят от формы атипично протекающего инфаркта миокарда.
Классификация и стадии развития инфаркта миокарда:
Инфаркт миокарда можно классифицировать следующим образом:
- По глубине и обширности некроза на основе данных ЭКГ:
1.1. Крупноочаговый (обширный):
крупноочаговый трансмуральный (т.е. сквозь всю стенку миокарда);
крупноочаговый нетрансмуральный.
1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
субэндокардиальный (очаг некроза располагается только во внутренних субэндокардиальных слоях стенки сердца);
интрамуральный (очаг некроза расположен в средних мышечных слоях стенки сердца). 2. По локализации инфаркта миокарда:
— Инфаркт левого желудочка: передний; переднеперегородочный; верхушечный; переднебоковой; боковой; задний; заднебоковой; переднезадний;
— инфаркт миокарда правого желудочка;
— инфаркт миокарда предсердий.
3. По периодам развития инфаркта:
— прединфарктный (продромальный) — период нарастания тяжести уже имеющейся у пациента ишемической болезни сердца; продолжается от нескольких часов до 1-го месяца, наблюдается у 70-80% больных; одним из вариантов этого периода могут быть впервые возникшая стенокардия или рецидив стенокардии после длительного безболевого периода;
— острейший — от момента возникновения недостаточного кровоснабжения миокарда до начала формирования очага некроза сердечной мышцы; продолжительность колеблется от 30 минут до 2-х часов;
— острый — окончательно образуется очаг некроза, продолжается от 2 до 14 дней, опасен в плане возникновения жизнеугрожающих осложнений;
— подострый — формируется полное замещение некротических масс молодой соединительной тканью, длительность колеблется от 6 до 8 недель;
— постинфарктный (ближайший 2-6 месяцев, отдалённый после полугода); на месте некроза миокарда полностью формируется рубец из соединительной ткани и этот участок сердечной мышцы выключается из сократительной функции.
4. По особенностям клинического течения:
— затяжное течение, рецидивирование, повторный инфаркт миокарда;
— неосложнённый инфаркт миокарда; инфаркт миокарда с осложнениями;
— типичное течение (классический вариант), атипичный инфаркт миокарда.
5. Осложнения инфаркта миокарда.
Осложнения при инфаркте усугубляют течение заболевания и определяют его прогноз. Чаще всего встречаются следующие осложнения:
— Нарушения сердечного ритма и проводимости.
— Острая сердечная недостаточность.
— Кардиогенный шок.
— Аневризма левого желудочка.
— Ранняя постинфарктная стенокардия.
— Перикардит.
— Тромбоэмболические осложнения.
— Тромбоэндокардит.
— Нарушения мочеиспускания.
— Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.
— Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.
— Синдром передней грудной клетки. Синдром плеча и руки.
— Психические нарушения.
Диагностика инфаркта миокарда
Постановка диагноза в большинстве случаев не представляет трудностей. Врач опирается на типичную клиническую картину, данные электрокардиографии и определение в крови биомаркеров некроза сердечной мышцы.
Лабораторные исследования включают в себя:
— Общий анализ крови.
— Биохимический анализ сыворотки крови.
— Эхокардиография позволяет выявить такие осложнения острого инфаркта миокарда, как образование пристеночных тромбов в полостях сердца, появление аневризмы сердца, разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв сосочковых мышц. С помощью эхокардиографии выявляется важнейший признак инфаркта миокарда — нарушения локальной сократимости миокарда.
Лечение инфаркта миокарда
Пациента с острым инфарктом необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и повышения шансов на выживание. Система оказания помощи больным инфарктом миокарда включает следующие этапы:
Догоспитальный этап. Помощь оказывают бригады скорой помощи, они же транспортируют больного в стационар.
Госпитальный этап. Помощь оказывается в специализированных сосудистых отделениях.
Реабилитационный этап. Реабилитация проводится в специальных отделениях больниц или специализированных кардиологических санаториях.
Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение. Диспансеризация в постинфарктном периоде осуществляется в областных или городских кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник.
На догоспитальном этапе устанавливается точный диагноз.
— Под язык больному дают таблетку нитроглицерина (или использовать нитросодержащий спрей) и 0,25-0,35 г аспирина;
— Боль снимается введением обезболивающих;
— Ликвидируется острая недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца;
— Больного выводят из состояния кардиогенного шока; при клинической смерти производят реанимационные мероприятия;
— Как можно скорее транспортируют больного в стационар.
Для лечения острого инфаркта миокарда используются лекарственные препараты из различных фармакологических групп:
— Обезболивающие препараты. Анальгетики из группы наркотических обезболивающих (морфин, промедол, омнопон) в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами (димедрол). Наиболее эффективной является нейролептанальгезия, когда используется комбинация анальгетика фентанила с сильным нейролептиком дроперидолом. Эффективность применения этих препаратов заметна уже через несколько минут. Исчезает не только боль, но и страх смерти, немотивированная тревога и психомоторное возбуждение.
— Тромболитическая терапия. Важно восстановить ток крови и растворить тромбы, чтобы омертвение сердечной мышцы не распространялось дальше.
— Восстановление коронарного кровотока возможно также с помощью хирургического лечения — стентирования или аорто-коронарного шунтирования.
— Антиагреганты. Препараты из этой группы влияют на клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Действие антиагрегантов препятствует слипанию тромбоцитов, улучшая кровоток.
— Внутривенные/подкожные антикоагулянты. При остром коронарном синдроме для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Чтобы ограничить зону ишемии и некроза миокарда необходимо кроме восстановления кровотока в артериях сердца уменьшить гемодинамическую нагрузку на сердце. С этой целью используются нитраты и бета-блокаторы.
Нитраты. Оказывают противоболевой эффект, уменьшают потребность миокарда в кислороде, увеличивают коронарный и коллатеральный (обходной) кровоток, снижают нагрузку на сердечную мышцу, ограничивают размеры очага поражения миокарда.
Бета-адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие.
Прогноз. Профилактика
Общий уровень смертности от инфаркта миокарда составляет примерно 30 %, от 50 до 60 % больных умирают на догоспитальном этапе. Летальность в стационаре составляет около 10 %.
Клинические характеристики, предсказывающие высокую (до 90 %) смертность у больных:
— пожилой и старческий возраст (31 % общей смертности);
— низкое систолическое артериальное давление (24 %);
— высокая частота сердечных сокращений (12 %);
— передняя локализация инфаркта миокарда (6 %).
Смертность среди больных сахарным диабетом и женщин несколько выше.
Смертность среди пациентов с первичным инфарктом миокарда составляет 8-10 % в первый год после острого инфаркта миокарда. Большинство смертей происходит в первые 3-4 месяца. Постоянная желудочковая аритмия, сердечная недостаточность и сохраняющаяся ишемия являются маркерами высокого риска смерти. Низкая переносимость физических нагрузок также ассоциируется с плохим прогнозом.
Профилактика инфаркта миокарда подразделяется на первичную и вторичную.
Первичная профилактика проводится при наличии каких-либо проблем с сердцем, но до того, как произошёл инфаркт. В неё входят:
— Физическая активность;
— Отказ от вредных привычек;
— Правильное питание;
— Контроль над стрессом;
— Регулярные посещения кардиолога;
— Контроль за давлением.
Вторичная профилактика инфаркта миокарда необходима тем, кто уже перенёс инфаркт. Она направлена на предотвращение повторного инфаркта миокарда и длится всю жизнь. Помимо мер, которые применяются для первичной профилактики инфаркта, обязательно постоянное применение медикаментозных препаратов, назначенных врачом.
Обязателен регулярный контроль за состоянием больного, уровнем артериального давления, показателями биохимии (в частности уровнем печёночных ферментов и показателями липидного профиля), изменениями на ЭКГ, эхокардиографии. При необходимости проводится суточное мониторирование ЭКГ.
Берегите себя и будьте здоровы!
Анна Семенова, врач-кардиолог Тейковской ЦРБ